Suda Doğumda Ebenin Rolü

1. Giriş

Doğum, bir kadının hayatında kısa ve uzun vadeli sonuçları kendi sağlığının ötesine uzanan önemli bir olaydır. Ayrıca çocuğunun ve ailesinin refahını ve gelecekteki üreme tercihlerini ve doğum şeklini de etkileyebilir.

Son yıllarda, doğum fizyolojisine dayalı bakım talebi, resmi/özel kurumları, sağlık merkezlerinde kanıta dayalı bakımı teşvik etmeye yöneltti. Bu, kadınların bilinçli kararlar almasını sağlamayı ve doğum sırasında obstetrik müdahaleyi ve tıbbi müdahaleyi en aza indirmeyi amaçlıyordu. Amaçlardan biri, ağrıyı azaltmak ve kadınların doğum sırasında özerkliğini ve refahını artıran epidural analjeziye alternatif önlemleri keşfetmektir. Bu tür önlemlerden biri, şu anda ağrıyı hafifletmenin farmakolojik olmayan bir yöntemi olarak kullanılan suda doğumdur. “Suda doğum”, yenidoğanın su altında doğmasını ifade eder.

Annelerin ve ebelerin suda doğum ile ilgili deneyimlerini incelemek, kanıta dayalı bakım, verimli kaynak yönetimi ve doğum sırasında gereksiz müdahaleleri azaltan daha insancıl bir modelin değerlendirilmesine yönelik mevcut vurgu göz önüne alındığında hayati önem taşımaktadır. Tıbbi müdahalelere olan ihtiyacı azaltarak, suda doğum hem anne hem de bebek için daha doğal ve olumlu bir doğum deneyimi sağlayabilir.

Doğumun ilk evresinde suya daldırmanın avantajları literatürde iyi tanımlanmıştır. Bunlar arasında doğum sırasında analjeziye olan ihtiyacın azalması, doğum sırasında obstetrik müdahalelerin azalması ve annenin doğumdan duyduğu memnuniyet ve doğum üzerindeki kontrol duygusunun artması yer alır.

Ancak doğum sırasında suya daldırma, bebeğin su altında doğması olarak tanımlanan 'su doğumundan' ayırt edilmelidir. Hem anne hem de bebek için suda doğumun genel olarak güvenli olduğunu destekleyen giderek artan bir gözlemsel veri grubu mevcuttur, buna düşük riskli kadınlarda suda doğumla ilişkili olarak yenidoğana zarar verildiğine dair kanıt göstermeyen bir dizi yakın tarihli meta-analiz de dahildir. Bununla birlikte, en son yenilenen Cochrane incelemesi (2018'de güncellendi), doğumun ikinci evresinde suya daldırmanın zararlı olduğuna dair bir kanıt olmadığı ancak kanıtların sınırlı olduğu sonucuna varmıştır.

2. Amaçlar

Bu yazının amacı, doğum eylemi ve doğum sırasında suda doğumun güvenli ve etkili bir şekilde kullanılmasını kolaylaştırmak için mevcut en iyi kanıtları araştırmaktı ve kanıtlar ışığında sistematik bir rehber sunmaktır.

3. Hedefler

• Doğum yapan kadınlarda suda doğumun güvenli kullanımı.
• Bir kadının doğum havuzundan güvenli bir şekilde tahliye edilerek canlandırma prosedürlerine başlanması.
• Tahliyeyi gerçekleştiren personel için güvenli transfer işleme prosedürleri.
• Havuzun günlük bakımı dahil olmak üzere güvenli temizliği ve dezenfeksiyonu.

4. Kadınlar için kriterler

Doğum için havuzu kullanmak isteyen tüm kadınlar, doğum merkezi veya evde doğum olup olmadığına bakılmaksızın uygunlukları açısından değerlendirilmelidir. Tüm tartışmaların belgelenmesi esastır ve uygun risk değerlendirmesi tamamlanmalı ve kayıt tutulmalıdır. Gebe, doğum sırasında havuza girmeden önce risk değerlendirmesi gözden geçirilmelidir.

Ebeler, üreticinin, önerileri doğrultusunda kadınlara doğum havuzuna güvenli giriş ve çıkış konusunda talimat vermelidir. Bu, doğum havuzuna güvenli ve bağımsız giriş ve çıkışı mümkün kılmak içindir.

Havuz temizliği ve dezenfeksiyonu, herhangi bir suda doğumda temeldir ve suyun günlük olarak hazırlanması/ havuzun toz ve döküntülerden arındırılmasını ve ayrıca suda doğumdan sonra temizlik yapılmasını sağlamak önemlidir.

5. Ebe liderliğindeki bakım

Suda doğum, komplikasyonsuz gebelik ve doğum süreci geçiren sağlıklı kadınlar için uygundur.

• Komplikasyonsuz obstetrik öykü
• Mevcut gebeliğin sorunsuz olması
• Bebeğin baş gelişi
• 37-42 haftalar arasında gebelik
• Primipar kadınlar için BMI <35
• Multipar kadınlar için BMI <40

Kadınların opioid aldıktan sonraki 2 saat içinde veya bu süreden sonra uykulu hissetmeleri veya bunlardan etkilenmeleri durumunda havuzuna girmemeleri önerilir. Annenin son birkaç saat içinde opioid alması durumunda bebekte solunum ve refleks depresyonu riskinin göz önünde bulundurulması gerekir.

Su, ağrıyı hafifletmek için istenildiği zaman kullanılabilir. Doğumun ilk evresinde suya girmenin zamanlaması konusunda kanıt yoktur ve bu nedenle kadınların havuza ne zaman gireceği konusunda herhangi bir kısıtlama olmamalıdır. Kadın dilediği zaman havuzdan çıkabilir.

Kadının herhangi bir komplikasyon veya endişe oluşması halinde havuzdan ayrılmasının isteneceğini anlaması gerekir. Uygun fetal izleme yapılamıyorsa kadının havuzdan çıkması istenmelidir.

Havuza giriş ve çıkış saatlerini kayıt altına alınmalıdır.

6. Doğumda Bakım

6.1 Doğumun 1. Aşaması

Havuzu doldurmadan önce suyu birkaç dakika boyunca akıtın. Su, kadının karnını örtecek ve otururken meme ucu seviyesine çıkacak kadar derin olmalıdır. Yetersiz su seviyeleri, endorfin ve oksitosin salınımını tetiklemek ve stres hormonlarının üretimini azaltmak için gerekli olduğu düşünülen kaldırma kuvvetini oluşturmayacaktır. Derin su ayrıca vücuda destek sağlar ve hareketliliğe yardımcı olur.

Suya daldırma, 20 dakika sonra etkisini gösteren ve yaklaşık 90 dakikada zirveye ulaşan kimyasal ve hormonal değişiklikleri tetikler. Kadınların mobilizasyonunu teşvik etmek ve idrar yapmaları için yaklaşık 30 dakikalık bir süre boyunca 2 saat sonra havuzdan ayrılmaları önerilir. Daha sonra kadınların her 1,5-2 saatte bir sudan mobilizasyon için teşvik edilmeye devam edilmesi önerilir.

Havuza girmeden önce bazal gözlemlerin normal parametreler içerisinde olması gerekmektedir.

Anne ve fetüsün refahı, karada doğum takip kılavuzlarına uygun izlenmeli ve doğum çizelgesinde belgelenmelidir; ayrıca her saat gebenin vücut sıcaklığı izlenmelidir.

Su sıcaklığı her saat kaydedilmeli ve kadının konforuna göre ayarlanmalıdır, ancak annede hipertermi oluşmaması için 37.5 °C 'yi geçmemelidir.

Kadınların sıvı veya izotonik içecekler tüketmeleri teşvik edilmelidir. Aşırı sıvı alımının oksitosin düzeylerini etkileyebileceği ve nadir durumlarda hiponatremiye yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kadının düzenli idrar yapması teşvik edilmelidir.

Kadın havuzda yalnız bırakılmamalıdır.

Eş/partner, mayo/kostüm giydikleri sürece kadınla havuzda bulunabilirler (anamnez alınmalı-bulaşıcı hastalığı var mı sorgulanmalı- ve istendiğinde/gerekli olduğunda havuzdan çıkmaya razı olmalıdırlar).

Annenin vücut ısısında 1°C’den fazla artış varsa veya 37,5 °C – 37,9 °C arasına bir artış varsa:

Havuz sıcaklığının düşürülmesi ve odanın soğutulması gerekir.

Ağız sıvı alımını artırın.

Anne adayının ilerleyen fetal başın görünürlüğünü arttırmak için ayna kullanılabilir. Anne nabzının ve bebeğin kalp atış hızının yükselmediğinden emin olun.

30 dakika sonra sıcaklığı tekrar ayarlayın ve hala yüksekse havuzu terk edin.

Annenin vücut ısısı, nabzı ve bebeğin kalp hızı yükselirse kadın derhal havuzu terk etmeli,

Kasılmalar düzensizleşirse veya doğumun yavaş ilerlediği vajinal muayenede doğrulanırsa, kadına hareket etmek ve daha dik bir pozisyon almak için havuzdan çıkması önerilmelidir. Kasılmalar artarsa ve doğum ilerlerse kadın havuza geri dönebilir.

Kadınlara, anne veya bebekle ilgili herhangi bir endişe varsa havuzdan çıkmaları önerilmelidir.

6.2 Doğumun 2. Aşaması

Doğumun 2. evresinde havuz sıcaklığının 36-37 °C arasında olması gerekir.

Fetal uyarımı önlemek için 'elleri çek' tekniği kullanılmalıdır. Bebek çok az müdahaleyle kendiliğinden doğmalıdır (yönlendirilmiş itme, baş kontrolü veya "perineyi koruma"dan kaçınılmalıdır).

Anne adayının ilerleyen fetal başı görmek isterse ayna kullanılabilir.

Bebek tamamen suyun altında doğmalı ve yüzü yukarı bakacak şekilde yavaşça ve nazikçe yüzeye çıkarılmalıdır. Kadın sudan kendini kaldırırsa ve fetal baş doğarsa, doğum su dışında devam etmelidir. Bebeğin vücudunun suya daldırıldığından ve bebeğin sıcaklığını korumak için 'ten tene temas' başlatıldığından emin olun.

Göbek kordonunun sağlam olduğundan emin olun. Kopmuş veya yırtılmışsa hemen klepmlenmelidir. Ebeler gizli kordon kopmasının farkında olmalı ve uygun ekipmana (kordon klembi) kolayca erişebilmelidir. Kopmuş veya yırtılmışsa hemen klepmlenmelidir.

Su altında doğan bebekler genellikle hemen ağlamazlar ve su dışında doğanlara kıyasla daha uzun süre mor renkte kalabilirler. Kalp atış hızı kontrol edilmeli ve kendiliğinden solunum çabası gözlemlenmelidir.

Göbek bağının bütünlüğü veya bebeğin sağlığı konusunda endişe duyulmuyorsa, doğumdan sonra 1 dakikadan önce göbek bağının klemplenmesi yapılmamalıdır.

6.3 Doğumun 3. Evresi

3. aşamanın havuzda yönetimi konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır, ancak doğumun 3. aşamasını suda olmanın faydaları veya riskleri konusunda hiçbir kanıt yoktur. 3. aşamanın su içinde veya su dışında yönetimini karşılaştıran yeterli çalışma saptanmamıştır.

Fizyolojik üçüncü aşama havuzda veya havuz dışında gerçekleşebilir. Gecikme varsa kadının havuzdan çıkması istenir.

Aktif yönetim kadının isteğine bağlı olarak havuzda veya havuz dışında gerçekleştirilebilir. Ancak, intramüsküler oksitosin enjeksiyonu uygulanmadan önce annenin bacağının sudan çıkarılması gerekir.

3. evrede gecikme, aşırı kanama veya kadının sağlığı ile ilgili endişeler varsa, potansiyel bir tehlikeye işaret ediyorsa; kadının havuzdan çıkması teşvik edilmelidir.

Perine muayenesi havuz dışında yapılmalıdır.

7. Kan kaybının ölçülmesi

Havuzdaki kan kaybını ölçmek mümkün olmadığından kan kaybının tahmin edilmesi gerekecektir. Kadın havuzdan çıktıktan sonra kan kaybı ölçülebilir. Havuzdaki kan kaybıyla ilgili endişe varsa kadına havuzdan çıkması için destek verilmelidir.

Şekil 1 Ebe Anushia Goodman - tarafından hazırlanmış görsel, Cheltenham Aveta Doğum Merkezi.

8. Havuzda acil durum yönetimi

Acil bir durumda derhal yardım istenmeli ve kadını havuzdan çıkarmak için hızlıca yardımcı olunmalıdır.

Omuz distosisi durumunda, derhal yardım istenmeli ve kadının suda pozisyon değiştirmesi (dört ayak veya derin çömelme) teşvik edilmelidir. Bir sonraki kasılmada doğum gerçekleşmezse ve manevralar gerekirse, kadın derhal havuzdan çıkmalıdır. Kadın havuzdan çıkarken bir ebe/personel tarafından desteklenmeli ve başka bir ebe fetal başı desteklemek için hazırlanmalıdır.

9. Ebenin sorumluluğu

Ebe ilk kez suda doğum sorumluluğunu üstleniyorsa, suda doğumda deneyimli ikinci bir ebenin desteği alınmalıdır. Suda doğumda iki doğum uzmanı (ideal olarak iki ebe) bulunmalıdır. Havuzun doldurulması, boşaltılması, temizlenmesi, bakımı ve acil tahliye gibi görevlerde ebenin genel sağlık durumu, yeteneği ve her türlü kişisel faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Personelin, üstlendikleri görevleri güvenli bir şekilde yerine getirebilmeleri ve sağlanan ekipmanı kullanabilmeleri için gerekli talimat, bilgi ve eğitime sahip olması gerekir. Eğitimde, beden postürü, benimsenmesi ve kaçınılması gereken duruşlar gibi kas-iskelet sistemi riskleri de kapsanmalıdır.

Acil durum tahliye prosedürleri konusunda personelin uygun şekilde eğitilmesi, acil durum müdahale ekipmanlarının kullanımında yetkin ve kendinden emin olmaları gerekir.

Doğum Havuzundan Acil Tahliye- Güvenli Çalışma Sistemi

YARDIM ÇAĞIRIN!

Ebe, kadının hava yolunun açık tutulmasından ve başının suyun yüzeyinde tutulmasından sorumlu olacaktır. Kullanılacak ekipmanlar: Araba/yatak, tahliye ağı, yüzdürme yardımcıları, kaydırak levhaları

Gerekli kişi sayısı: Minimum 4

HAVUZU BOŞALTMAYIN!

Suyun sağladığı kaldırma kuvveti, personelin ağı yerleştirmesine ve kadını destekleyip döndürmesine yardımcı olacaktır.

Kadının arabaya/yatağa kaydırılmasına yardımcı olmak için arabaya/yatağa iki adet kaydırma örtüsü yerleştirilmelidir.

İki personel tahliye ağını kadının altına yerleştirecek. Ebe kadının bir tarafına geçmeli ancak hava yolunun sorumluluğunu üstlenmelidir.

Kadının hava yolunu kontrol eden ebe, komutları vermek ve kadını havuzdan kaldırıp tekerlekli sandalyeye/yatağa kaydırmak için örneğin "Hazır, Sakin, Kaldır" gibi net komutlar kullanmaktan sorumlu olacaktır. VEYA bu ayrıca "Üçe kadar sayacağız ve sonra kaldıracağız, ilk sayımda hepsi ağ ile aşağı inecek, böylece 'kadını kaldıracağız' ve 'üçten' sonra kaldırmak için beraber hareket edeceğiz" şeklinde de olabilir.

Kadın güvenli bir şekilde arabaya/yatağa yerleştirildiğinde, ağ ve kaydırma örtülerini kadının altından çıkarın. Havlularla/battaniyelerle örtün ve bir CPR değerlendirmesi yapın, nefes alıyorsa, kadını sol tarafına çevirin ve hava yolunu korumaya devam edin. Sıcak tutun.

10. Havuz Temizliği

Lütfen talimatları takip ettiğinizden ve bunu oluşturduğunuz ‘doğum havuzu kontrol listesinde’, belgelendirdiğinizden emin olun.

Doğum Havuzunun Günlük Temizliği ve Yıkanması

1. Havuzu temizlerken standart enfeksiyon kontrol önlemlerini (el yıkama, plastik önlük, tek kullanımlık eldivenler ve göz koruması) uygulayın. Ortamın iyi havalandırıldığından emin olun.
2. Muslukları 2 dakika boyunca açık tutun.
3. Doğum havuzunun boşalmasını bekleyin, ardından havuz musluğunu ve havuz alanını enfeksiyon kontrol komitesinin belirlediği solüsyonu kullanarak temizleyin.
4. Doğum havuzunu temizlemeden önce ilk olarak havuz musluğunu temizleyin.
5. Doğum havuzunu temizlerken, enfeksiyon kontrol komitesinin belirlediği solüsyonu havuzun kenarlarına dökün. Temiz tek kullanımlık bez kullanarak havuzun yüzeylerini temizleyin ve solüsyonu 10 dakika boyunca havuzda tutun.
6. Soğuk su kullanarak musluğu ve ardından havuzu durulayın ve kullandığınız solüsyonunun tüm izlerini giderin, böylece havuz yüzeyinde herhangi bir kalıntı kalmasın. Havuzun boşalmasını bekleyin.
7. Temiz tek kullanımlık bir bez kullanarak havuzun tüm yüzeyini kurulayın. Havuz kuruduğunda, havuzu temizlemek için tahsis edilen kovanın temizlendiğinden ve depolamadan önce iyice kurutulduğundan emin olun.

Doğum Havuzunun Kullanımdan Sonra Temizlenmesi

1. Havuzu temizlerken standart enfeksiyon kontrol önlemlerini (plastik önlük, tek kullanımlık eldivenler ve göz koruması) kullanın. Alanın iyi havalandırıldığından emin olun.
2. Havuzu boşaltmadan önce, eleği kullanarak havuzdaki tüm kalıntıları temizleyin (bu, kalıntıların havuz tahliye çıkışını tıkamasını önler).
3. Havuzu daha fazla atık ve kandan temizlemek için nötr bir deterjan solüsyonu kullanın; mikroorganizmaların "kirli" havuz alanından temiz musluk bölgesine geçmemesi için önce musluğun temizlendiğinden emin olun. Havuzu ılık suyla durulayın ve havuzun boşalmasını bekleyin.
4. Havuz musluğunu ve havuz alanını, enfeksiyon kontrol komitesinin belirlediği solüsyon ile temizlemeden önce havuz gider çıkışının “kapalı” konumuna getirildiğinden emin olun.
5. Havuzun kendisini temizlerken, temizleme solüsyonunu havuzun kenarlarına dökün. Temiz bir tek kullanımlık bez kullanarak yüzeyleri temizleyin havuzun içine dökün ve solüsyonu 10 dakika boyunca havuzda bırakın.
6. Soğuk su kullanarak musluğu ve ardından havuzu durulayın ve solüsyonunun tüm kalıntılarını giderin. Havuzun boşalmasına izin verin.
7. Temiz tek kullanımlık bir bez kullanarak havuzun tüm yüzeyini kurulayın. Havuz kuruduğunda, havuzu temizlemek için kullanılan kovanın temizlendiğinden ve depolanmadan önce iyice kurutulduğundan emin olun.
8. Kullanılan ekipmanı (ayna, tek kullanımlık değilse) temizlemek için: bunları ılık suda yıkayın ve durulayın. Daha sonra ekipmanı örtmek için en az 30 dakika, enfeksiyon kontrol komitesinin belirlediği solüsyonda bekletin. Daha sonra ekipmanınızı kaldırıp saklamadan önce durulayın ve kurutun.
9. Doğum odasının tüm temizliği tamamlandıktan sonra alan ekipman, havlu, çarşaf vb. ile yeniden doldurulabilir.

11. Denetim

• Doğumhane personelinin katıldığı eğitimleri yansıtan bir veri tabanı kayıtları tutulmalıdır.
• Her doğum merkezinde kullanılan doğum havuzunun temizlik programını gösteren günlük kontrol listesi olmalıdır.

Kaynakça

1. Cluett ER, Burns E, Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD000111. doi: 10.1002/14651858.CD000111.pub4
2. Nutter E, Meyer S, Shaw-Battista J, Marowitz A. Waterbirth: an integrative analysis of peer-reviewed literature. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):286–319. https://doi.org/10.1111/jmwh.12194.
3. Otigbah CM, Dhanjal MK, Harmsworth G, Chard T. A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;91(1):15–20. https://doi.org/10.1016/S0301-2115(99)00238-9.
4. Ulfsdottir H, Saltvedt S, Georgsson S. Waterbirth in Sweden - a comparative study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(3):341–8. https://doi.org/10.1111/aogs.13286.
5. Ulfsdottir H, Saltvedt S, Georgsson S. Women's experiences of waterbirth compared with conventional uncomplicated births. Midwifery. 2019;79:102547. https://doi.org/10.1016/j.midw.2019.102547.
6. Vanderlaan J, Hall PJ, Lewitt M. Neonatal outcomes with water birth: a systematic review and meta-analysis. Midwifery. 2018;59:27–38. https://doi.org/10.1016/j.midw.2017.12.023.
7. Taylor H, Kleine I, Bewley S, Loucaides E, Sutcliffe A. Neonatal outcomes of waterbirth: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016;101:F357–65. doi: 10.1136/archdischild-2015-309600.
8. Vanderlaan J, Hall PJ, Lewitt M. Neonatal outcomes with water birth: A systematic review and meta-analysis. Midwifery. 2018;59:27–38. doi: 10.1016/j.midw.2017.12.023.
9. Sidebottom AC, Vacquier M, Simon K, et al. Maternal and Neonatal Outcomes in Hospital-Based Deliveries With Water Immersion. Obstet Gynecol. 2020;136:707–715. doi: 10.1097/AOG.0000000000003956.
10. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD000111. doi: 10.1002/14651858.CD000111.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD000111.
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Midwives. RCOG RCM Statement. London: RCOG RCM; 2009. Immersion in water during labour and birth. Available online: http://activebirthpools.com/wp-content/uploads/2014/05/RCOG-waterbirth.pdf (Accessed on 12th November 2021)
12. Committee Opinion No. 679: Immersion in Water During Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2016;128:e231–e236. doi: 10.1097/AOG.0000000000001771.
13. Hodgson ZG, Comfort LR, Albert AAY. Water Birth and Perinatal Outcomes in British Columbia: A Retrospective Cohort Study. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42:150–155. doi: 10.1016/j.jogc.2019.07.007.
14. Collins SL, Afshar B, Walker JT, et al. Heated birthing pools as a source of Legionnaires’disease. Epidemiol Infect. 2016;144:796–802. doi: 10.1017/S0950268815001983.